Wniosek aplikacyjny

List motywacyjny osoby, ubiegającej się o udział w mobilności w ramach projektu „Podniesienie kompetencji zawodowych Nauczycieli pracujących z młodzieżą o specjalnych potrzebach edukacyjnych (Sen)” w ramach programu "Zagraniczna mobilność kadry edukacji szkolnej" ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER).

1. Dane wnioskodawcy: 

1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………...
2. Płeć: …………………………………………………………………………………….
3. Stanowisko w Zespole Szkół nr 6 w Rybniku i nauczane przedmioty:  ………………………………………………………………………………………...…

1. Profil i dorobek zawodowy  

1. staż pracy: w szkolnictwie:………. lat, w Zespole Szkół nr 6 :………….. lat
2. wymiar zatrudnienia w Zespole Szkół nr 6 :………………………………..
3. stopień awansu zawodowego: ……………………………………

1. Zakres obowiązków służbowych:  

1. wynikających z przydziału czynności: 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

1. podejmowanych z własnej inicjatywy: 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

1. Kompetencje i doświadczenie zawodowe (dodatkowe uprawnienia, pełnione funkcje, pełnienie funkcji egzaminatora, itp.)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

1. Ukończone formy doskonalenia zawodowego w kraju w ostatnich dwóch latach.

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

VI. Cele wnioskodawcy i rezultaty udziału w projekcie 

1. Motywy udziału w szkoleniu - proszę omówić swoje potrzeby szkoleniowe/oczekiwania/kompetencje, odnośnie proponowanego szkolenia oraz działania podejmowane z własnej inicjatywy w zakresie, którego szkolenie dotyczy. Proszę odnieść się do celów projektu. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. Przygotowanie do udziału w szkoleniu. Proszę podać, w jaki sposób zamierza się Pan/Pani przygotować do udziału w szkoleniu. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3. Pomysły wykorzystania efektów szkolenia w pracy własnej/ działalności placówki/innych placówek i instytucji. 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4. Propozycje upowszechniania rezultatów szkolenia w placówce/poza placówka macierzystą: 

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

1. Znajomość języka angielskiego(oceń się według skali szkolnej 1-6)

• rozumienie wypowiedzi ustnych: 
• rozumienie wypowiedzi pisemnych:
• wypowiadanie się:
• tworzenie wypowiedzi pisemnych: 

Posiadane dokumenty, potwierdzające umiejętności językowe (nazwa, poziom, instytucja, która certyfikat wydała):

Rybnik, dnia ......................... podpis

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych na potrzeby projektu „Podniesienie kompetencji zawodowych nauczycieli pracujących z młodzieżą o specjalnych potrzebach edukacyjnych (SEN)”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER),  realizowanego przez Zespół Szkół nr 6 w Rybniku.

Oświadczam, że: 

1. Zostałem/-am poinformowany/-a o celu zbierania moich danych osobowych. 
2. Świadomy/-a jestem uprawnień przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn. zm.) tj. o prawie dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania i uzupełniania. 

…………………………… ……………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis 

Udzielam Zespołowi Szkół nr 6 w Rybniku nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie zdjęć na potrzeby projektu „Podniesienie kompetencji zawodowych nauczycieli pracujących z młodzieżą o specjalnych potrzebach edukacyjnych (SEN)”, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER),  realizowanego przez Zespół Szkół nr 6 w Rybniku, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie  w celu zgodnym z celami projektu i prowadzoną przez ZS nr 6 działalnością.

……………………………………… ……………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis